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Monday, 23 September 2019
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Association Hypnose 33 pour la promotion de l'hypnose médicale et thérapeutique - Adhésion

Pour devenir membre de l'association, merci d'imprimer et de nous retourner le formulaire d'adhésion dûment complété avec son règlement à l'adresse :
 

 
Après inscription, l'association s'engage à envoyer un reçu à l'adresse de courriel fournie par le souscripteur.

Formulaire d'adhésion 2019

 Madame     Monsieur
Nom - Prénom(s) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Code postal - Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Pays : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone (facultatif) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Profession (ou activité) :

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Courriel : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Diplôme ou formation :
(intitulé - année d'obtention)
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Je soussigné(é) déclare souhaiter adhérer à l'association Hypnose 33 pour l'année 2019 comme :
 Membre (cotisation annuelle de 22 €)
 Membre bienfaiteur (cotisation annuelle de 150 € au moins)
 Étudiant (cotisation annuelle de 10 €)
À ce titre, je reconnais avoir pris connaissances des statuts de l'association et je joins à ce formulaire un chèque du montant correspondant à mon choix, libellé à l'ordre de :
Trésorier de l'association Hypnose 33
 Je souhaite recevoir un reçu.
Date et signature :
Crédits :     
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