Association Hypnose 33 pour la promotion de l'hypnose médicale et thérapeutique - Adhésion

Pour devenir membre de l'association, merci d'imprimer et de nous retourner le formulaire d'adhésion dûment complété avec son règlement à l'adresse :
 

Formulaire d'adhésion 2024

Madame     Monsieur
Nom - Prénom(s) :	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance :	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse :	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Code postal - Ville :	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Pays : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone (facultatif)	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Profession (ou activité) :	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel :	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Diplôme ou formation : (intitulé - année d'obtention)	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Je soussigné(é) déclare souhaiter adhérer à l'association Hypnose 33 pour l'année 2024 comme :
Membre	(cotisation annuelle de 22 €)
Membre bienfaiteur	(cotisation annuelle de 150 € au moins)
Étudiant	(cotisation annuelle de 10 €)
À ce titre, je reconnais avoir pris connaissances des statuts de l'association et je joins à ce formulaire un chèque du montant correspondant à mon choix, libellé à l'ordre de :
Trésorier de l'association Hypnose 33
Je souhaite recevoir un reçu.
Date et signature :